Le Centre Hospitalier du Valais Romand (CHVR) propose depuis deux ans un programme de suivi médico-soignant ambulatoire aux personnes qui souffrent d’insuffisance cardiaque (IC) chronique. Cette offre répond à un besoin grandissant en relation avec le vieillissement de la population. Le retour des patientes et patients qui ont bénéficié de ce parcours de soins est positif et encourageant.
L’insuffisance cardiaque entraîne plus de 450 hospitalisations au CHVR chaque année. Cette maladie chronique largement répandue est caractérisée par une incapacité du cœur à pomper suffisamment de sang oxygéné pour répondre aux besoins de l’organisme et s’aggrave malheureusement avec le temps.
Diagnostic d’insuffisance cardiaque
« Une fois le diagnostic posé, la filière IC propose une prise en charge coordonnée entre les différents acteurs de santé, à savoir les cardiologues, internistes, le personnel soignant et diététicien·ne·s, en collaboration avec le médecin ou le cardiologue traitant. Elle commence lors de l’hospitalisation, puis se poursuit dans le cadre d’un programme de suivi ambulatoire rapproché d’une durée de 30 jours dès la sortie de l’hôpital », résume Charlotte Piller, responsable du développement des filières de patients au sein de l’Hôpital du Valais. « Le but est d’améliorer le pronostic des personnes atteintes d’insuffisance cardiaque et d’éviter une réhospitalisation précoce pour un nouvel épisode de décompensation cardiaque ».
Ce programme permet d’assurer une continuité de prise en charge optimale entre le retour à domicile et le relais avec le généraliste ou le cardiologue installé. Le suivi s’inscrit dans une démarche éducative impliquant les patient·e·s et leurs proches. Deux situations peuvent se présenter. Soit le ou la patient·e découvre sa maladie pendant sa première hospitalisation. Soit il ou elle connait son diagnostic, après avoir vécu plusieurs hospitalisations. Dans les deux cas, le but est d’assurer une meilleure évolution et de rompre le cercle vicieux des réhospitalisations. « Il s’agit d’une approche à la fois globale et personnalisée qui améliore considérablement la qualité de vie des malades ».
Un suivi ambulatoire après une hospitalisation
Le programme de suivi ambulatoire se décline en trois rendez-vous avec un·e médecin et un·e infirmier·ère. « Cela permet un suivi clinique du patient, de ses résultats d’analyses, d’optimiser son traitement médicamenteux et également de prévoir d’autres investigations ou prises en charge si besoin, par exemple en présence d’autres maladies souvent associées à l’insuffisance cardiaque et aggravant son pronostic », explique la Dre Raluca Alexe, cardiologue au CHVR.
Le patient acteur de sa santé
Lors de la consultation infirmière, l’accent est mis sur une éducation thérapeutique systématique impliquant activement le ou la patient·e et ses proches. « Nous souhaitons promouvoir une meilleure connaissance de sa pathologie et des symptômes d’alerte comme les difficultés à respirer, l’apparition ou l’aggravation des œdèmes aux chevilles, la prise de poids rapide, les palpitations, la fatigue, les vertiges », précise Edina Selimovic, infirmière spécialisée au CHVR. « Une meilleure autogestion de la maladie est visée au travers d’un changement de mode de vie, comme une alimentation équilibrée notamment pauvre en sel et une activité physique régulière et surtout, une compréhension améliorée de la maladie, du traitement médicamenteux ainsi que la perception des symptômes de péjorations afin de réagir ». L’implication du patient est au cœur de la filière IC, avec une transformation personnelle par laquelle la personne renforce sa capacité à prendre soin d’elle-même et de sa santé, et pas seulement de sa maladie et du traitement. Un cours sur la maladie et une formation dispensée par une diététicienne complètent le programme.
Un retour réjouissant de la patientèle
Depuis avril 2021, 210 patient·e·s ont bénéficié d’un entretien d’éducation thérapeutique lors de l’hospitalisation. 158 ont ensuite pris part au suivi ambulatoire. Une enquête de satisfaction qualitative (questionnaire et entretien individuel) confirme l’importance de la filière.
Questionnaire de satisfaction
« Une large majorité des patients et patientes ayant répondu au questionnaire sont très satisfaits ou extrêmement satisfaits de la prise en charge ambulatoire », indique Charlotte Piller, responsable du développement des filières de patients à l’Hôpital du Valais. Les patients sont particulièrement satisfaits du suivi médical en ce qui concerne la médication, de l’écoute lors du suivi infirmier, de l’éducation thérapeutique en lien avec la reconnaissance des symptômes d’alerte et de l’écoute lors du suivi médical.
Questionnaires sur la qualité de vie, à la sortie de l’hôpital et 6 mois après l’hospitalisation
« On constate entre les deux questionnaires une amélioration de la qualité de vie du patient, notamment concernant la fatigue, l’essoufflement et un ressenti moins négatif de la maladie. »
Entretien personnel du patient avec les déléguées de l’Association « Savoir Patient » trois mois après l’hospitalisation.
« Nous avons posé la question de la pertinence et des bénéfices du programme de suivi ambulatoire, tels que perçus par les patient·e·s, notamment en regard de l’état de santé général, de la qualité de vie, des éventuels effets adverses et des changements dans la vie quotidienne », explique Angela Grezet, directrice de l’Association Savoir Patient. « L’analyse de ces données montre que les patient·e·s se sentent pris·e·s en considération et partie prenante de leur parcours de soins. On constate une amélioration de la compréhension de la maladie, des enjeux et des propositions thérapeutiques ainsi qu’une amélioration de la qualité de vie, en particulier les aspects en lien avec l’essoufflement, la marche à plat, la montée d’escalier, le sommeil, l’œdème des jambes, le besoin de s’asseoir ou de s’allonger, les loisirs et les sorties à l’extérieur ».
Le projet a été mené en collaboration avec le Soutien de projets « Prévention dans le domaine des soins » de Promotion Santé Suisse et a bénéficié à cet égard d’un financement de 200’000 francs.
Un projet similaire a démarré en octobre 2022 au Centre Hospitalier du Haut-Valais. Plus de 75 patients ont déjà pu bénéficier d’un entretien d’éducation thérapeutique pendant leur séjour hospitalier. Il est prévu d’élargir cette offre.
Symptômes et traitement de l‘insuffisance cardiaque
Fatigue, essoufflement, jambes enflées et rythme cardiaque rapide figurent parmi les symptômes principaux qui peuvent être causés par différentes pathologies, telles que les maladies coronariennes, l’hypertension artérielle, les troubles du rythme cardiaque, les maladies valvulaires et plus rarement les malformations cardiaques congénitales. De manière générale, les traitements peuvent comprendre une réduction de la consommation de sel, une limitation de l’ingestion de fluides et la prise de médicaments sur ordonnance. Dans certains cas, un défibrillateur ou un pacemaker peuvent être implantés.
Consultation insuffisance cardiaque : Insuffisance cardiaque – Hôpital du Valais (hopitalduvalais.ch)
