D’un incident vécu par une patiente à la mise en place d’une procédure et d’une formation spécifique, la pose de voie veineuse sous échographie témoigne de la volonté d’amélioration constante de l’Hôpital du Valais dans le domaine de la qualité et sécurité des soins.
Toutes les personnes dont la prise en charge nécessite la pose d’une voie veineuse, « une perf » dans le langage courant, ne présentent pas des « autoroutes », ces veines saillantes et bien dimensionnées, à l’infirmière ou l’infirmier chargé de leur installer ce cathéter. Parfois il faut s’y prendre à plusieurs reprises avec ces patiente·e·s au « capital veineux réduit », comme disent les spécialistes. C’est ce qui est arrivé à une patiente du CHVR, à la fin de l’année 2019. « Après plusieurs tentatives à l’étage et une autre sous échographie par un infirmier anesthésiste, il a finalement été décidé de renoncer », se souvient Stéphanie Courouble, infirmière clinicienne au Service d’anesthésie du CHVR. La patiente a ensuite souffert d’importantes douleurs au bras et une intervention chirurgicale a été nécessaire pour drainer un volumineux hématome. Une déclaration de dysfonctionnement a été rédigée par le collaborateur en charge de la patiente. De plus, celle-ci a fait part de son désarroi à l’Espace d’écoute de l’Hôpital du Valais, qui a ensuite remonté cette problématique auprès des cadres infirmiers du Service d’anesthésie. « Cette patiente a demandé que des mesures d’amélioration soient mises en place », explique l’infirmière anesthésiste.
A l’époque, si des compétences sont bien présentes, on constate surtout que les pratiques sont disparates et les formations dont dispose le personnel soignant trop différentes pour assurer une unité dans la prise en charge de ces situations. Certains infirmiers et infirmières sont formés à la pose de voies veineuses sous échographie, mais il n’existe pas de procédure standard ou de directive précisant à quel moment il faut faire appel à ces ressources spécialisées.
« Plusieurs correctifs et mesures ont ainsi été mis en place », explique Mme Courouble, porteuse du projet d’amélioration, « dont l’utilisation d’une échelle unifiée pour l’évaluation du capital veineux. Cela permet aujourd’hui de quantifier et d’évaluer concrètement la difficulté du geste. Un logigramme indique ensuite la marche à suivre selon la situation rencontrée. »
Procédure standard pour évaluer la difficulté de pose d’une voie veineuse
L’échelle A-DIVA (Adult Difficult Intravenous Access Scale) permet d’évaluer cinq facteurs de risque, comme la visibilité de la veine, sa palpabilité, son diamètre, l’urgence ou non de la situation, ainsi que l’historique des accès veineux de la personne. Il est par exemple important de savoir s’il a été difficile d’insérer un cathéter veineux périphérique par le passé. « Chaque facteur existant est additionné et donne un score représentant une estimation de la difficulté à insérer une voie veineuse », note Stéphanie Courouble. « Cette façon de procéder est commune à d’autres établissements hospitaliers. L’anticipation de la difficulté de l’accès veineux fait partie des clés de la stratégie d’amélioration de la prise en charge des patients. »
Un score de 4, indique par exemple un risque élevé, avec un taux d’échec attendu de 93 % au premier essai de ponction. « Selon le score obtenu, le nombre de tentatives par le personnel des services est fixe et limité. Ils doivent ensuite faire appel à une infirmière ou un infirmier anesthésiste », explique Stéphanie Courouble. « C’est plus confortable pour les infirmiers et infirmières des différents services, car ils n’ont pas la “pression” des échecs répétés, mais aussi pour les anesthésistes qui savent qu’ils seront appelés lorsque la situation l’exige, ni trop tôt, ni trop tard… »
Théorique et pratique
Dans les cas très difficiles, la voie veineuse peut être posée sous ultrasons (échographie) par un·e infirmier·ère anesthésiste formé ou un·e médecin anesthésiste. « C’est dans ce cadre que nous avons mis sur pied une formation théorique et pratique à cette technique », relève Stéphanie Courouble. Si la formation théorique dure une journée, l’encadrement pratique s’établit à plus long terme. Après les premiers exercices sur des « bras fantômes » (dispositifs dédiés à l’entraînement) du Centre de simulation de Sierre, les 25 premières poses de cathéter sous ultrasons se déroulent sous la supervision d’un médecin anesthésiste qui « coache » les infirmières et infirmiers. Ces derniers passent ensuite un examen pratique et peuvent pratiquer ce geste de manière autonome, en avisant au préalable un médecin-cadre.
Deux formations par an
Pour Stéphanie Courouble, les premiers résultats sont très encourageants. « Notre formation va au-delà de ce qui est proposé dans d’autres centres et nous souhaitons l’offrir tout d’abord au personnel du Service d’anesthésie, puis aux collaborateurs des autres services de l’Hôpital du Valais, comme les urgences où la radiologie. Des secteurs qui sont également sollicités régulièrement pour des poses de voies veineuses. »
Le Service d’anesthésie en soutien
« Une des missions du Service d’anesthésie (SAR) est de venir en soutien aux services hospitaliers confrontés à des accès vasculaires difficiles », explique le Dr Sylvain Tosetti. « Ceux-ci peuvent faire appel au SAR en fonction d’un logigramme, qui limite le nombre d’essais avant appel et cible les patients présentant des facteurs prédictifs de difficultés et/ou à risque de complications ».
Dans ce contexte, la place de l’échographie 2D est reconnue et validée comme aide à la pose des voies veineuses périphériques ou centrales, tant chez l’adulte qu’en pédiatrie, augmentant le taux de succès à la première insertion, diminuant le risque de complications et améliorant la satisfaction des patients.
Un document de plusieurs pages a ainsi été élaboré, afin de détailler la procédure standardisée de pose de voies veineuses périphériques sous échographie afin de promouvoir la qualité et la sécurité.
Ce protocole sert également de référence lors de la phase de formation des infirmiers-ères et médecins assistants-es, et s’utilise dans le cadre posé par la charte de conduite, conjointement avec le carnet de formation, l’échelle A-DIVA (Adult Difficult Intravenous Access Scale) et le formulaire d’évaluation des pratiques pour les formateurs.
